Dsm iv критерии панических атак

Паническая атака

Паническая атака

Панические атаки

Э той статьей, я хочу открыть цикл публикаций, посвященный такой проблеме, как «паническая атака».

В современной психотерапии панические атаки уже назвали эпидемией 21 века. По различным оценкам паническими расстройствами страдают до 7% населения крупных городов.
Точную оценку дать довольно сложно в силу объективных причин, однако можно точно говорить, что распространение панических атак (то есть, количество человек, которые каждый год впервые обращаются за помощью) варьируется от 1,5% до 3,5% согласно западной статистике учреждений, в которых ведется учет. Женщины обращаются чаще мужчин в два раза, в городах частота расстройства выше, чем в сельской местности.

О дна из проблем диагноза «паническая атака» заключается в том, что в классификации DSM-IV не существует отдельного диагноза. Вместо этого классифицируются некоторые тревожные расстройства, при которых проявляются либо могут проявляться панические атаки (например, при панике, при социальной фобии, при клаустрофобии). Поэтому я буду вести речь про панические атаки, признаками которой является факт, что на протяжении определенного периода человек переживал неожиданные панические атаки, не вызванные какими-либо специфическими ситуациями, которые можно было бы предвидеть.

ЧТО ЖЕ ТАКОЕ ПАНИЧЕСКАЯ АТАКА?

С ущественной характеристикой является определенный период интенсивного страха либо расстройства, сопровождающегося, по меньшей мере, четырьмя (в общей сложности их тринадцать) соматическими симптомами.

Паническая атака начинается внезапно, быстро достигает своего максимального проявления, часто сопровождается ощущением опасности, неминуемой катастрофы и потребности в немедленном бегстве (DSM-IV).

Различают три вида панических атак:

– неожиданные панические атаки, то есть не связанные с какими-либо внешними причинами; соответственно появляются они «как гром среди ясного неба», без возможности для человека предвидеть их начало;

– панические атаки, вызванные определенной ситуацией, в которых симптомы появляются вследствие проявления либо ожидания определенной специфической жизненной ситуации;

– панические атаки, чувствительные к ситуации, при которых проявление симптома происходит достаточно часто, но необязательно связано с каким либо стимулом и определенной ситуацией. Например, паническая атака может произойти, когда человек использует общественный транспорт. Но может быть и так, что панической атаки не будет, либо она случится во время путешествия.

Диагностический критерий панической атаки.

По классификации DSM-IV: определенный период интенсивного страха либо расстройства, в течении которых внезапно развиваются четыре (и более) следующих симптома, достигающие своего пика в период десяти минут:

1. Учащенное сильное сердцебиение, тахикардия
2. Потоотделение
3. Сильная или мелкая дрожь
4. Одышка, ощущение удушья
5. Ощущение асфиксии
6. Боль либо неприятное ощущение в области груди
7. Тошнота, расстройство желудка
8. Ощущение распада, нестабильности, головокружения
9. Потеря ощущения реальности (ощущение нереальности), деперсонализация (ощущение отрыва от самого себя)
10. Страх потери контроля и сумасшествия
11. Страх смерти
12. Парестензия (оцепенение, онемение)
13. Озноб, ощущение жара

П анические атаки могут быть частью панического расстройства с агорофобией либо без нее, какой-либо специфической фобии, социальной фобии, посттравматического стрессового расстройства, вызванного острым стрессом. Агорофобия, присутствующая почти у половины людей, страдающих паническим расстройством, является не только страхом перед нахождением в местах, из которых тяжело сбежать, либо ситуациями, в которых тяжело найти помощь.

Когда врачи не могут помочь

Еще одной существенной проблемой в лечении панических атак, является, как это не странно прозвучит, «медицинский подход в лечении болезни». Сейчас постараюсь объяснить, что я имею в виду.

ВСД – вегетативно-сосудистая дистония (синоним – НЦД, нейроциркуляторная дистония), это псевдодиагноз, имеющий хождение лишь на постсоветском пространстве.

В мировой медицине такое понятие отсутствует, в Международной классификации болезней (МКБ) не упоминается. Советский словарь медицинских терминов дает следующее определение: Дистония вегетативно-сосудистая (dystonia vegetovascularis; син.: ангионевроз, вазоневроз, лабильность вазомоторная, симптомокомплекс ангионевротический) – сосудистая дистония, обусловленная нарушением функции вегетативной нервной системы. В данном определении нет внятной характеристики термина, нет критериев диагноза. Суть понятия такова: нарушен тонус сосудов от нарушения в вегетативной нервной системы (ВНС). Нарушение от нарушения… А причины его и диагностические критерии остаются за рамками определения.

Что же понимают врачи под ВСД?

На этот вопрос ответа нет, каждый понимает по-своему. Как применяют диагноз ВСД – это сточный канал, куда “сливается” все подряд: от гипертонической болезни до тревожного расстройства, от аритмий сердечных до мигрени, от тиреотоксикоза до гипотиреоза. Исключительно широкий спектр жалоб принято относить к ВСД: голова болит – ВСД, кружится – ВСД, сердцебиение – ВСД, одышка – ВСД и т.д.

По исторически сложившейся традиции в ВСД часто “сливают” симптомы, характерные для тревожных, невротических расстройств, а типичные проявления панической атаки принято называть вегетативным кризом. Поэтому за аббревиатурой ВСД, чаще скрывается невроз, подлежащий лечению психотерапией.

Нет четких и внятных критериев диагноза ВСД. Нет такого диагноза в медицине.

Медицина знает более 200 причин головной боли, одним только расспросом и осмотром можно диагностировать большинство из них. Но даже банальный диагноз мигрень является редким в наших широтах. Почему? Потому что есть ВСД!

Можно расспрашивать пациента о характере головной боли, собирать анамнез, а можно сразу с порога поставить пациенту диагноз: «ВСД!». Сама по себе постановка этого диагноза пользы не несет, потому что направит человека по ложному пути решения проблем с сосудистой системой.

Таблетки слабо помогают

Медикаментозное лечение малоэффективно, по европейской статистике оно способно помочь в 5% случаев. Всего лишь в ПЯТИ ПРОЦЕНТАХ! Такое, с позволения сказать, лечение призвано убрать ( «заглушить») соматические симптомы, но уж точно, не разобраться в причинах и не решить саму проблему. И напротив, психотерапия демонстрирует отличные результаты в лечении этого недуга.

О дин из негативных сценариев выглядит так: вначале пациент обращается за медицинской помощью во время приступов и сразу после них. Его обследуют с подозрением на то или иное неотложное состояние (инфаркт миокарда, нарушение ритма сердца, гипертонический криз, инсульт, гипогликемия при сахарном диабете, тиреотоксикоз) — вначале амбулаторно, а затем стационарно, однако никаких соматических причин происходящего не находят; число обследований при этом намного больше, чем у обычного пациента. При очередном приступе и обследовании такому больному ставится диагноз вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии и т.п. и проводится лечение, которое в принципе не может дать эффекта. Обследования продолжаются и включают все новые методы и все новых специалистов.

Так продолжается несколько лет; ни врачи, ни сам больной не могут дать объяснение происходящему, и у пациента формируется убеждение, что он болен какой-то редкой, но тяжелой болезнью, от которой в любой момент может наступить смерть. За это время у него формируются агорафобия и избегающее поведение, нередко возникает вторичная депрессия, ломается жизненный стереотип, возникает зависимость от бензодиазепинов, барбитуратов или алкоголя (в 20–30 % случаев) и наступает инвалидизация. Хороший и думающий врач посоветует обратиться к психологу , в других случаях, человеку назначат курс препарата, в надежде, что «рассосётся само». Решающим условием того, как сложится судьба пациента, является то, насколько рано будет установлен действительный диагноз, поскольку одно это уже в корне меняет план лечебных мероприятий.

В конце концов, и наши люди привыкли наплевательски относится к своему здоровью и лечению. Болит голова – выпил таблетку, болит сердце – положил бесполезный валидол. Нет времени ходить неделями к специалисту и разбираться с причинами панической атаки, хочется прямо сейчас «волшебной таблетки», которая вернет меня к привычной жизни.

Я забегу немного вперед и открою завесу, сказав, что на самом деле, как раз

«привычная жизнь» во многом и спровоцировала появление панических атак.

Но про это мы поговорим в другой статье. Следите, я постараюсь собрать в одном месте все материалы на эту тему. При подготовке материала были использованы материалы из книги “Панические атаки”, 2015, МИГТиК

От себя могу порекомендовать как терапевтическую группу, так и индивидуальные занятия.

Библиотека Бизнеса

Электронная библиотека научно-образовательной, финансовой и художественной литературы

ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ У ДЕТЕЙ

А.И. Смиян, д-р мед. наук, профессор;

А.М. Емец *, Я.С. Амелина, магістрант; Е.А. Лазебник *,

Медицинский институт Сумского государственного университета, г. Сумы;

*Сумская городская детская клиническая больница им. Св. Зинаиды, г. Сумы

У статті представлені сучасні дані щодо епідеміологи, етіології, клінічних проявів та діагностики панічних атак у дітей. Відображені сучасні теорії патогенезу панічних атак. Наводяться також принципи первинної допомоги та лікування панічного розладу.

Ключові слова: панічні атаки, діти, вегетативні кризи, панічні реакції.

В статье представлены современные сведения об эпидемиологии, этиологии, клинических проявлениях и диагностике панических атак у детей. Отражены современные теории патогенеза панических атак. Приводятся также принципы первичной помощи и лечения панического расстройства.

Ключевые слова: панические атаки, дети, вегетативные кризы, панические реакции.

В современной медицине проблема панических атак рассматривается в числе одних из первостепенно значимых. Актуальность проблемы определяется довольно широкой распространенностью в общей популяции, манифестацией в молодом, социально активном возрасте, тенденцией к затяжному и хроническому течению, сложностью лечения и реабилитации в свете медицинских и социально-экономических аспектов. Последнее время наблюдается увеличение числа больных с синдромом панических атак, в том числе подростков и детей школьного возраста, что оказывает все большее влияние на социально-психологические, экономические аспекты жизни и здоровья общества. Трактовка пациентом панической атаки как проявления какого- либо соматического заболевания приводит к частым посещениям врача, консультациям у специалистов различного профиля, неоправданным диагностическим исследованиям и создает у пациента впечатление сложности и уникальности его заболевания. Неверные представления пациента о сути заболевания ведут к появлению ипохондрических симптомов, способствующих утяжелению течения болезни. Панические атаки снижают качество жизни больных, влияют на течение и прогноз болезни, несвоевременно начатое лечение способствует хроническому течению болезни и усугублению тяжести состояния и нередко приводит к трудностям в дальнейшей терапии. Вместе с тем представленность панических атак у детей недостаточно изучена, а в литературе приводятся достаточно разнородные сведения относительно их частоты и выраженности.

Изучение литературных источников о современных взглядах на проблему панических атак для повышения уровня диагностики данной патологии у детей и предотвращения в дальнейшем развития хронических и затяжных форм заболевания путем своевременного лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Вегетативный криз, или, по современной терминологии “паническая атака”, — это наиболее яркое и драматичное проявление синдрома вегетативной дисфункции, или панических расстройств. Если традиционный для отечественной медицины термин “вегетативный криз” подчеркивает преимущественное значение в приступе вегетативных симптомов, то в англоязычной литературе лидирующая роль в патогенезе как перманентных, так и пароксизмальных нарушений отдается тревожным и тревожно-депрессивным аффективным нарушениям (страху, тревоге), что находит отражение в используемых терминах — «тревожные атаки», «панические атаки. Термины «паническая атака” и «вегетативный криз» в равной степени используются для обозначения практически идентичных состояний [1, 3]. Согласно американской классификации DSM- IV [4] перманентные вегетативные нарушения есть проявление тревожных расстройств: при этом речь идет о генерализованных тревожных расстройствах при пароксизмальных нарушениях — о панических атаках.

Паника — естественная реакция человеческой психики и всего организма на стресс, в эти моменты происходит выброс в кровь гормонов стресса, адреналина и других стимулирующих веществ, которые призваны мобилизовать организм для решения сложившейся ситуации. При наличии минимальных пограничных психоневрологических расстройств избыток этих возбуждающих и стимулирующих компонентов в крови обусловливает реакцию тревоги или паники. Типичные панические расстройства чаще всего дебютируют в подростковом возрасте или в начале зрелого возраста.

Панический приступ — сильное ощущение страха и внутреннего дискомфорта, возникающее у человека неожиданно, обычно без симптомов — предвестников, и сопровождающееся пугающими физическими симптомами в виде внезапно начавшегося сердцебиения, удушья, боли в груди, головокружения, сильной слабости, чувства нереальности происходящего и собственной измененности. При этом почти всегда появляется страх внезапной смерти, утраты контроля над собой или страх сойти с ума.

Панический приступ развивается быстро, его симптомы достигают максимальной интенсивности обычно в течение 5-10 минут и затем также быстро исчезают. Таким образом, панический приступ длится приблизительно 10-20 минут (максимум до 2 часов) и проходит сам собой, не оставляя никаких следов и не представляя реальной угрозы для жизни пациента. Панический приступ настигает человека в обычных повседневных ситуациях, не предрасполагающих к развитию тревоги. В соответствии с классификацией Американской ассоциации психиатров паническая атака имеет место в тех случаях, когда приступ страха соответствует, по крайней мере, 4 из 13 приведенных симптомов, и если сопровождающие его недомогания достигают своего максимума в течение 10 мин и прекращаются не позднее чем через два часа. Панические атаки возникают внезапно, не имеют предвестников, развивается молниеносно, чаще всего на фоне полного благополучия. У отдельных пациентов панические атаки развиваются в вечерний период перед засыпанием или даже во время ночного сна. Внезапность развития приступа, быстрое нарастание ярких, высоких в своей интенсивности полиморфных симптомов физического недомогания пугают пациентов и, как правило, расцениваются больными как опасная для жизни болезнь [1, 2, 3].

Эпидемиология. Распространенность панического расстройства, по данным эпидемиологических исследований, составляет 1,9-3,6%, а по некоторым источникам — 3-5% среди населения, причем атаки в 2-3 раза чаще наблюдаются у женщин [3-6]. Паническое расстройство встречается не только у взрослых, но и у детей школьного возраста. Многочисленные исследования и данные литературы [1, 3, 5] свидетельствуют о 3-4 — кратном преобладании женщин над мужчинами среди больных паническим расстройством. В попытке объяснить преобладание женщин при паническом расстройстве обсуждают значение гормональных факторов, что находит свое отражение в данных соответствующих исследований о связи дебюта (возникновения) и течения панического расстройства с гормональными изменениями. С другой стороны нельзя исключить, что большая представленность лиц женского пола при паническом расстройстве связана с той ролью, которую женщины исполняют в современным обществе. Различные стрессовые социальные факторы играют здесь не последнюю роль. Поскольку клинические проявления как самого приступа, так и межприступного периода насыщены вегетативными, а нередко, и неврологическими симптомами, то естественно, что такие больные составляют значительную часть контингента врачей общей практики.

Этиология панических реакций. Существует несколько этиологических теорий возникновения панических реакций [1, 2, 3]:

Установлена связь тревожных состояний с повышением уровня катехоламинов (в особенности адреналина) в моче, причем центральное высвобождение этих веществ предшествует периферическому выбросу надпочечниками. Большое значение при этом придается нарушению функции «синего пятна». Это небольшое ядро в мозгу ствола мозга, которое содержит приблизительно 50% всех норадренергических нейронов ЦНС. Стимуляция «синего пятна» приводит к симпатическому возбуждению и выбросу катехоламинов, что и приводит к симптоматическим проявлениям панических реакций.

Предполагается связь тревожных состояний с изменением свойств бензодиазепиновых рецепторов, регулирующих метаболизм ГАМК (нейротрансмиттер), возможно в результате активации выделения метаболитов, блокирующих данные рецепторы.

Предполагается роль повышенного выброса серотонина.

Предполагается повышение чувствительности и нарушение интенсивности реагирования вентромедуллярного центра головного мозга на подпороговые уровни СО2 и лактата, снижение переносимости физических нагрузок.

Предполагается повышение чувствительности септо­гиппокампальной области мозга, где производятся регистрация и сопоставление афферентной информации, поступающей из окружающего, собственного тела и памяти.

Панические атаки имеют серьезную генетическую основу: обнаружена семейная отягощенность по данному состоянию (заболеванием страдает 15-17 % родственников первой степени), описана также большая конкордантность у однояйцевых близнецов (80-90 %).

Возникновение панической атаки не обусловлено непосредственным физиологическим действием каких-либо веществ (например, лекарственной зависимостью или приемом препаратов) или соматическими заболеваниями (например, тиреотоксикозом).

Факторы, провоцирующие паническую атаку (вегетативный криз) [1, 5]:

ситуация кульминации конфликта;

острые стрессовые воздействия (смерть близких, болезнь или несчастный случай и т.д.).

абстрактные факторы, действующие по механизму идентификации или противопоставления (фильмы, книги и т.д.).

начало половой жизни, аборты, прием гормональных препаратов.

метеотропные факторы, чрезмерные физические нагрузки и т.д.

Часто можно проследить связь панического расстройства с пережитыми отрицательными эмоциями в детстве. Примерно у половины детей, страдающих школьной фобией (т. е. страхом перед школой), в подростковом возрасте появляются симптомы панических атак [3, 5, 6].

Условно можно выделить пять типов психологических травм детского возраста, оказывающих влияние на формирование таких личностных особенностей:

Драматические ситуации в детстве. Эти обстоятельства возникают, как правило, в тех семьях, где один или оба родителя страдают алкоголизмом, что порождает бурные конфликты в семье, нередко с драматическими ситуациями (угрозы убийства, драки, необходимость для безопасности покидать дом, и нередко в ночное время, и т.д.). Предполагается, что в этих случаях возникает возможность фиксации страха по типу импритинга (запечатления), который во взрослом состоянии при соответствующих условиях (сходной стрессовой ситуации) может внезапно возникнуть, сопровождаясь яркими вегетативными симптомами, то есть обусловить появление первой панической атаки.

Эмоциональная изоляция (депривация) возможна в тех семьях, где интересы родителей сугубо связаны с работой или другими обстоятельствами вне семьи. При этом ребенок растет в условиях эмоциональной изоляции при формально сохраненной семье.

Пациенты, выросшие в таких семьях, постоянно испытывают повышенную потребность в эмоциональных контактах, и их устойчивость к стрессу существенно снижается.

Сверхтревожное или гиперопекающее поведение. В таких семьях тревожность как черта поведения одного или обоих родителей определяет воспитание ребенка. Родители чрезмерно опекают и контролируют его здоровье, учебу, поступки. Тревога родителей проявляется при каждой неопределенной ситуации, выражается в постоянном ожидании опасности, несчастья и соответствующих запретах, которые они накладывают на поведение ребенка, дабы этого избежать. При этом у ребенка в ответ на социальные ситуации, с которыми он не в состоянии сам справиться, формируется ответное чувство тревоги как наследственная стереотипная реакция на стрессовую ситуацию.

Постоянная конфликтная ситуация в семье. Хронические конфликтные ситуации в семье, возникающие по разным причинам (психологическая несовместимость родителей, трудные материально­бытовые условия и так далее), создают в семье постоянную эмоциональную нестабильность. В этих условиях ребенок, эмоционально вовлекаемый в конфликт, не может эффективно влиять на него, он убеждается в бесполезности своих усилий, у него формируется чувство беспомощности. В таких ситуациях может формироваться, так называемая обученная беспомощность. В будущем при тех или иных трудных ситуациях на основании прошлого опыта пациент строит прогноз, что ситуация им не разрешима, возникает чувство беспомощности, что снижает его устойчивость к стрессу.

Нужно отметить, что здесь рассмотрены основные стрессовые ситуации, возникающие в семье родителей и приводящие не только к чувству тревожности, но и другим вариантам психологических расстройств у пациентов. Во всех этих случаях из ребенка вырастает личность, имеющая трудности во взаимодействии с социумом и низкой стрессоустойчивостью [5, 6].

Клиника перманентных вегетативных расстройств. Поскольку ядром заболевания являются панические атаки, то уточнение их клинических проявлений является существенным фактором как для диагностики заболевания, так и для последующей выработки терапевтических рекомендаций. В классификации болезней, предложенной Американской ассоциацией психиатров в 1994 г. (DSM-IV), панические атаки являются основным проявлением панических расстройств. В последующем эта классификация уточнялась, и в настоящее время в последней ее версии — DSM-IV TR — и в МКБ-10 приняты критерии диагностики панических расстройств. Критерии планируется усовершенствовать в DSM-V , которая ожидается в 2012 г.

Диагностические критерии панических атак согласно DSM-IV ТК [3, 4]:

пульсации, сильное сердцебиение, учащенный пульс;

ощущение нехватки воздуха, одышка;

затруднение дыхания, удушье;

боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;

тошнота или абдоминальный дискомфорт;

ощущение головокружения, неустойчивость или предобморочное состояние;

ощущение дереализации, деперсонализации;

страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок;

ощущение онемения или покалывания (парестезии);

Таким образом, приступы, состоящие из четырех или более симптомов, являются паническими приступами. Однократно возникшая паническая атака не может рассматриваться как заболевание. Если суммировать критерии, необходимые для диагностики панических атак, то они включают:

уточнение полисистемности вегетативных расстройств;

определение пароксизмальности в течении болезни;

выявление эмоционально-аффективных и поведенческих нарушений.

Уже по представленному выше перечню симптомов видно, что вегетативные симптомы составляют 2/3 клинической картины приступа и касаются различных систем организма: это дыхательные, кардиальные, сосудистые (центральные и периферические) реакции, изменения терморегуляции, потоотделения, нарушения желудочно-кишечных и вестибулярных функций [7, 11]. Клинические симптомы развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 минут. Постприступный период характеризуется общей слабостью и разбитостью. Некоторые пациенты говорят об ощущении «облегчения» после завершения приступа. Интенсивность основного критерия панической атаки — пароксизмальной тревоги — может варьировать в широких пределах: от выраженной паники до ощущения внутреннего напряжения. Длительность панической атаки варьирует в среднем от 15 до 30 минут, некоторые пациенты описывают более длительные приступы. Большинство атак являются спонтанными, хотя существуют и ситуационно обусловленные приступы, возникающие в «угрожающих» ситуациях (необходимость покинуть собственное жилье, проезд в общественном транспорте и т. д.). Панические атаки возникают в основном во время бодрствования, но некоторые пациенты отмечают появление приступов во сне. Крайне редко панические атаки отмечаются только во время сна [5]. Нужно отличать панические атаки от кошмарных сновидений. В результате многие пациенты с паническими атаками сна страдают от бессонницы. Как правило, панические приступы имеют тенденцию к повторению, причем с течением времени возникают все чаще, при этом реальных причин для их развития найти уже не удается. Частота приступа варьирует от ежедневных до одного в несколько месяцев. Средняя частота приступов — от двух до четырех за неделю. Поскольку панический приступ для пациента — это крайне неприятное и пугающее его ощущение, то к паническим приступам добавляется еще и постоянный страх перед их возникновением. Клиническая картина панических атак может существенно различаться. В связи с этим выделяют следующие разновидности панических атак: по представленности симптомов, ассоциированных с паникой: большие, или развернутые, панические атаки — характерно наличие четырех и более симптомов, ассоциированных с паникой; малые — характерно наличие менее четырех симптомов, ассоциированных с паникой. Большие панические приступы возникают реже, чем малые (как правило, один раз в неделю или месяц), а малые могут возникать до нескольких раз в сутки.

Следует отметить, что полные классические вегетативные кризы в детском и подростковом возрасте встречаются редко и наблюдаются в 12,7-22 % случаев [1, 6]. Однако абортивные, моносимптомные кризы встречаются довольно часто — более чем у 50% детей с синдромом вегетативной дисфункции [1, 7]. Перманентные вегетативные расстройства могут проявляться следующими синдромами: в кардиоваскулярной системе — кардиоритмическими, кардиалгическими, кардиосенестопатическими, а также артериальной гипер- или гипотензией [8, 10]; в респираторной системе — гипервентиляционными расстройствами: ощущением нехватки воздуха, одышкой, затрудненным дыханием и т. д. [8, 12]; в гастроинтестинальной системе — диспептическими расстройствами, тошнотой, рвотой, сухостью во рту, отрыжкой, абдоминальными болями; в терморегуляционной и потоотделительной системах — неинфекционным субфебрилитетом, диффузным или локальным гипергидрозом и т. д.; в сосудистой регуляции — дистальным акроцианозом и гипотермией, феноменом Рейно, сосудистыми цефалгиями, гипотимическими состояниями, волнами жара и холода; в вестибулярной системе — несистемными головокружениями, нарушениями координации. Иногда паническое расстройство может проявляться в виде атипичного варианта: локальными или диффузными болями (головные боли, боли в животе, в позвоночнике и т. д.), мышечным напряжением, рвотой, сенестопатическими ощущениями (жар, обморожение, шевеление, переливание чего-то, пустота) и (или) психогенными (истерическими) неврологическими симптомами (ощущение «кома в горле», слабости в руке или ноге, нарушение речи или голоса, сознания и др.).

Дифференциальный диагноз. Ниже приведены те состояния и заболевания, с которыми надо дифференцировать панические атаки:

Если основным симптомом является снижение настроения, следует дифференцировать состояние пациента с депрессией [13,14].

Если преобладает страх и желание избежать определенных ситуаций, следует дифференцировать состояние пациента с фобическими расстройствами.

Если имеет место злоупотребление алкоголем или препаратами, следует дифференцировать состояние пациента с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков;

Заболевания сердечно-сосудистой системы [10, 11, 12] :

пролапс митрального клапана;

Заболевания дыхательной системы [8,12].

обострение хронических легочных заболеваний;

острые астматические приступы, бронхиальная астма;

Dsm iv критерии панических атак

Пани́ческое расстро́йство — это психическое расстройство, характеризующееся спонтанным возникновением панических атак от нескольких раз в год до нескольких раз в день и ожиданием их возникновения.

Другое название этого заболевания — эпизодическая пароксизмальная тревожность. До повсеместного применения МКБ-10 это заболевание в зависимости от ведущего симптома называли по-разному: «кардионевроз», «ВСД (вегетососудистая дистония) с кризовым течением», «НЦД (нейроциркуляторная дистония)».

Клиническая картина и диагностические критерии

У страдающих паническим расстройством людей, как правило, наблюдаются серии интенсивных эпизодов крайней тревоги — панических атак. Панические атаки обычно продолжаются около 10 минут, но могут быть и кратковременными — около 1—5 минут, и длительными — до 30 мин, при этом ощущение тревоги может сохраняться в течение 1 часа. Панические атаки могут различаться по набору симптомов или быть однотипными (то есть тахикардия, потливость, головокружение, одышка, тремор, переживание неконтролируемого страха и т. д.). У части пациентов данные состояния наблюдаются регулярно — иногда ежедневно или еженедельно. Внешние симптомы панической атаки часто ведут к негативным социальным последствиям (например, смущению, общественным порицаниям, социальной изоляции). Тем не менее, у знающих о своём заболевании пациентов часто могут быть интенсивные панические атаки с очень малыми внешними проявлениями этого состояния.

Для определения тяжести панического расстройства используется специальная шкала; она существует также в форме опросника самооценки в качестве теста на панические атаки.

Диагностические критерии МКБ-10

• Повторные, непредсказуемые приступы (не ограничивающиеся какой-либо определённой ситуацией) выраженной тревоги (паники).
• Сопровождающие тревогу вегетативные болевые симптомы, дереализация и деперсонализация.
• Вторичные страхи смерти и сумасшествия.
• Вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой паническая атака возникла впервые.
• Вторичные страхи одиночества, людных мест, повторных панических атак.
• Паническое расстройство является основным диагнозом в случае отсутствия какой-либо фобии как первичного расстройства (в противном случае паническая атака рассматривается как признак выраженной фобии).
• Достоверный диагноз панического расстройства требует, чтобы несколько тяжёлых приступов тревогинаблюдалось по меньшей мере в течение одного месяца и отвечали следующим требованиям:

1. Паническое расстройство возникает при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой (возможна тревога предвосхищения атаки).
2. Паническое расстройство не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией.
3. Наличие свободных от тревоги периодов между атаками.

Диагностические критерии DSM-IV

• А.

1. Повторяющиеся приступы панических атак.
2. По крайней мере один приступ был в течение 1 месяца (или более) при следующих дополнительных симптомах:
   • Сохраняющаяся обеспокоенность по поводу приступов.
   • Беспокойство о последствиях приступа (например, страх утраты самоконтроля, инфаркта миокарда, страх сойти с ума).
   • Значительные изменения в поведении, связанные с атаками.

• B. Присутствие (или отсутствие) агорафобии.
• C. Симптоматика не является последствием прямого физиологического воздействия вещества (например, злоупотребления наркотиками, лекарства) или какого-либо заболевания (например, артериальная гипертензия, гипертиреоз, феохромоцитома, и т. д.).
• Симптоматика не может быть объяснена наличием другого расстройства психики или поведения, такого как соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы, ипохондрия, социальная фобия, другие фобии, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство или тревожное расстройство, вызванное разлукой.

Согласно диагностическому и статистическому руководству DSM-IV-TR панические атаки не рассматриваются как отдельное заболевание, а кодируются в составе диагноза других тревожных расстройств.

Дифференциальная диагностика

Паническое расстройство необходимо отличать от ряда соматических болезней и состояний, к которым относятся сердечно-сосудистые расстройства, хронические обструктивные болезни лёгких, некоторые эндокринные и метаболические расстройства (болезнь Кушинга, нарушения электролитного обмена, гипертиреоз, гипергликемия, заболевания паращитовидных желез), эпилепсия, в особенности височная; пептическая язва, феохромоцитома, лёгочная эмболия, вестибулопатии, опухоли ЦНС, бронхиальная астма, эффекты некоторых лекарственных средств и наркотических веществ, состояния после сильных ожогов и обширных хирургических вмешательств. А также от психических заболеваний и расстройств, которые могут сопровождаться паническими атаками — например, установленных фобических расстройств (F40.x), постравматического стрессового расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства, соматоформных расстройств (F4x.x) и других подобных нарушений. Панические атаки могут быть вторичными по отношению к депрессивным расстройствам тревожного спектра, особенно у мужчин, и если выявляются критерии депрессивного расстройства, то паническое расстройство не должно устанавливаться как основной диагноз.

Течение и распространённость

Паническое расстройство обычно начинается в молодом возрасте, реже в детском и зрелом. По результатам исследований, около 1,7 % взрослого населения США имели симптомы панического расстройства (женщины болеют чаще в 2—3 раза). Заболевание имеет волнообразное течение; около половины больных в целом выздоравливают, остальные ведут относительно нормальную жизнь, несмотря на сохранение симптоматики и наличие рецидивов.

Затяжному течению панического расстройства способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия. Тревожные расстройства, в том числе паническое, диагностируются лишь у 50 % пациентов с очевидными симптомами. Меньше чем 50 % пациентов получают какое-либо лечение и меньше 30 % — адекватную терапию.

Несмотря на обязательное присутствие вегетативной дисфункции в приступе и часто неявный характер эмоциональных расстройств, основными методами лечения панических расстройств являются психотерапия и психофармакология. Используются антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, пароксетин) — длительно, не менее 6 мес и транквилизаторы (алпразолам, клоназепам), коротким курсом — до 14 дней.

На протяжении некоторого времени высокоактивные бензодиазепины, такие как алпразолам и клоназепам, считались препаратами первого выбора при лечении панического расстройства. Но отсутствие эффективности в отношении симптомов депрессии, которая часто сочетается с паническими атаками, и выраженные побочные эффекты снизили их популярность. Препаратами первой линии выбора стали СИОЗС.

У пациентов с маниакальными состояниями в анамнезе предпочтительней применение бензодиазепинов, так как, в отличие от антидепрессантов, они не провоцируют манию.

Использование так называемых вегетотропных препаратов (анаприлин, пирроксан, беллоид, белласпон) в сочетании с сосудисто-метаболической терапией (циннаризин, кавинтон, трентал, ноотропил, пирацетам,церебролизин) неэффективно, что подрывает веру в возможность излечения и способствует хронизации заболевания.

Не все классы психотропных препаратов одинаково эффективны в отношении паники. При правильном подходе паническое расстройство хорошо поддаётся лечению. Необходим индивидуальный план лечения для каждого больного, который следует разработать пациенту вместе со своим лечащим врачом.

Доказана эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении панического расстройства. С точки зрения психотерапии основной причиной панического расстройства считаются вытесненные психологические конфликты, которые не находят выхода, не могут быть осознаны и разрешены человеком вследствие различных причин. С помощью психотерапевта или психолога можно осознать психологическую проблему, увидеть способы её решения, проработать психологический конфликт. Для устранения тревожных мыслей, вызывающих паническую атаку, может использоваться метод «остановки мысли».

Есть данные о большей противорецидивной активности когнитивно-поведенческой терапии при паническом расстройстве в сравнении с фармакотерапией.

Паническое расстройство

Пани́ческое расстро́йство, эпизодическая пароксизмальная (приступообразная) тревожность, — это психическое расстройство, характеризующиеся спонтанным возникновением панических атак от нескольких раз в год до нескольких раз в день и ожиданием их возникновения.

До повсеместного применения МКБ-10 это заболевание в зависимости от ведущего симптома называли по-разному: «Кардионевроз», «ВСД (вегетососудистая дистония) с кризовым течением», «НЦД (нейроциркуляторная дистония)».

Содержание

Клиническая картина и диагностические критерии

У страдающих паническим расстройством людей, как правило, наблюдаются серии интенсивных эпизодов крайней тревоги — панических атак. Панические атаки обычно продолжаются около 10 минут, но могут быть и кратковременными около 1-5 минут и длительные до 30 мин, однако ощущение тревоги может сохраняться в течение 1 часа. Панические атаки могут отличаться по набору симптомов или быть однотипными (то есть тахикардия, потливость, головокружение, одышка, тремор, переживание неконтролируемого страха и т. д.). У части пациентов данные состояния наблюдаются регулярно — иногда ежедневно или еженедельно. Внешние симптомы панической атаки часто ведут к негативным социальным последствиям (например, смущениям, общественным порицаниям, социальной изоляции и т. д.). Тем не менее, у знающих об этом пациентов часто могут быть интенсивные панические атаки с очень малыми внешними проявлениями этого состояния.

Для определения тяжести панического расстройства используется специальная шкала; она существует также в форме опросника самооценки в качестве теста на панические атаки [1] [2] .

Диагностические критерии МКБ-10

• Повторные, непредсказуемые приступы (не ограничивающиеся какой-либо определённой ситуацией) выраженной тревоги (паники).
• Сопровождающие тревогу вегетативные болевые симптомы, дереализация и деперсонализация.
• Вторичные страхи смерти и сумасшествия.
• Вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой паническая атака возникла впервые.
• Вторичные страхи одиночества, людных мест, повторных панических атак.
• Паническое расстройство является основным диагнозом в случае отсутствия какой-либо фобии как первичного расстройства (в противном случае, паническая атака рассматривается как признак выраженной фобии).
• Достоверный диагноз панического расстройства требует, чтобы несколько тяжёлых приступов тревоги наблюдалось, по меньше мере, в течение одного месяца и отвечали следующим требованиям:
  1. Паническое расстройство возникает при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой (возможно тревога предвосхищения атаки).
  2. Паническое расстройство не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией.
  3. Наличие свободных от тревоги периодов между атаками.

Диагностические критерии DSM-IV

• А.

1. Повторяющиеся приступы панических атак.
2. По крайней мере один приступ был в течение 1 месяца (или более), при следующих дополнительных симптомах:
   • Сохраняющаяся обеспокоенность по поводу приступов.
   • Беспокойство о последствиях приступа (например — страх утраты самоконтроля, инфаркта миокарда, страх сойти с ума)
   • Значительные изменения в поведении, связанные с атаками

• B. Присутствие (или отсутствие) агорафобии
• C. Симптоматика не является последствием прямого физиологического воздействия вещества (например, злоупотребления наркотиками, лекарства) или какого-либо заболевания (например, артериальная гипертензия, гипертиреоз, феохромоцитома, и т. д. ).
• Симптоматика не может быть объяснена наличием другого расстройства психики или поведения, такого как, как соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы, ипохондрия, социальная фобия, другие фобии, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, или тревожное расстройство вызванное разлукой (separation anxiety disorder).

Согласно диагностическому и статистическому руководству DSM-IV-TR панические атаки не рассматриваются как отдельное заболевание, а кодируются в составе диагноза других тревожных расстройств [3]

Дифференциальная диагностика

Паническое расстройство необходимо отличать от феохромоцитомы, состояний после сильных ожогов и обширных хирургических вмешательств, и от других заболеваний и расстройств, которые также могут сопровождаться паническими атаками, например, установленных фобических расстройств (F40.x), постравматического стрессового расстройства, невроза навязчивых состояний, соматоформных расстройств (F4x.x) и других подобных расстройств. Панические атаки могут быть вторичными по отношению к депрессивным расстройствам тревожного спектра, особенно у мужчин, и если выявляются критерии депрессивного расстройства, то паническое расстройство также не должно устанавливаться как основной диагноз

Течение и распространённость

Паническое расстройство обычно начинается в молодом возрасте, реже в детском и зрелом. По результатам исследований около 1,7 % взрослого населения США, имели симптомы панического расстройства (женщины болеют чаще в 2-3 раза). Заболевание имеет волнообразное течение, около половины больных в целом выздоравливают, остальные ведут относительно нормальную жизнь, несмотря на сохранение симптоматики и наличие рецидивов.

Затяжному течению панического расстройства способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия. Тревожные расстройства, в том числе паническое, диагностируются лишь у 50% пациентов с очевидными симптомами. Меньше чем 50% пациентов получают какое-либо лечение и меньше 30% — адекватную терапию.

Несмотря на обязательное присутствие вегетативной дисфункции в приступе и часто неявный характер эмоциональных расстройств, основными методами лечения ПР являются психотерапия и психофармакология. Используются антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, пароксетин) — длительно, не менее 6 мес и транквилизаторы (алпразолам, клоназепам), коротким курсом — до 14 дней.

Использование так называемых вегетотропных препаратов (анаприлин, пирроксан, беллоид, белласпон) в сочетании с сосудисто-метаболической терапией (циннаризин, кавинтон, трентал, ноотропил, пирацетам, церебролизин) неэффективно, что в свою очередь подрывает веру в возможность излечения и способствует хронизации заболевания. Не все классы психотропных препаратов одинаково эффективны в отношении паники. При правильном подходе паническое расстройство хорошо поддаётся лечению. Необходим индивидуальный план лечения для каждого больного, который следует разработать пациенту вместе со своим лечащим врачом.

С точки зрения психотерапии основной причиной панического расстройства считаются вытесненные психологические конфликты, которые не находят выхода, не могут быть осознаны и разрешены человеком вследствие различных причин. С помощью психотерапевта или психолога можно осознать психологическую проблему, увидеть способы ее решения, проработать психологический конфликт. Важную роль в психотерапии панических атак занимает обучение релаксации и эмоциональной саморегуляции [источник не указан 767 дней] .